ALLA  DIRIGENTE SCOLASTICA 
				           DELL’ISTITUTO  COMPRENSIVO STATALE 
 DI
								       	MIGNANO   M.L.

OGGETTO: Richiesta  Permessi   Brevi  A.S.   …………

Il/La  sottoscritto/a ……………………………………………..in   servizio    presso 

codesta  scuola  in  qualità  di  Docente / Ata  a  tempo  indeterminato/ determinato, 

 plesso ………………………………………….:
 
				C H I E D E 

Un  permesso breve   di N°………….ore dalle ……………alle……………

per il giorno…………………………………………, impegnandosi a recuperarle.

Si specifica che la sezione/classe è affidata al/la docente………………………….

Il/La sottoscritto/a dichiara, ai sensi dell’art. 2, Legge n° 15 del 4.1.1968 e dell’art. 1 c. 1 del D.P.R. n° 403/98 ( art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000), di voler usufruire del predetto permesso, autocertificando i seguenti  motivi 

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Mignano M.L. ………………….

								   Firma
						
						…………………………………………….

						
VISTO: LA  DIRIGENTE SCOLASTICA 
							 DOTT.ssa Monica  SASSI

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