Allegato B

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 4 e 46 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n° 445)

Il/La sottoscritto/a

Nato/a ______________________________________________

il  	

Residente a

in via                                                       n° 	

C.F. ______________________________________

Consapevole delle  sanzioni  penali,  nel  caso  di  dichiarazioni mendaci  e  falsità  negli  atti,  richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000,

DICHIARA

•	di essere nato/a ____________________________________________________________________

•	di essere residente a _________________________________________________________________

•	di essere cittadino italiano (oppure)____________________________________________________

•	di godere dei diritti politici e civili ______________________________________________________

•	di essere iscritto/a nell’albo o elenco ___________________________________________________

•	di svolgere la professione di __________________________________________________________

•	di appartenere all’ordine professionale _________________________________________________

•	titolo di studio posseduto                    ___                                                                       rilasciato dalla Scuola/università                                                                        di ______________________________
 
•	qualifica  professionale posseduta,  titolo  di  specializzazione,  di  abilitazione,  di  formazione,  
di aggiornamento e di qualificazione tecnica _________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

•	stato di disoccupazione ______________________________________________________________

•	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa

•	di non essere a conoscenza di procedimenti penali a suo carico in corso

(Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre)

Data _________________

Firma del dichiarante _______________________________

La presente dichiarazione non necessita dell’autentificazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate alla Pubblica Amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.

Informativa ai sensi D.Lgs. 196/2003. I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

•	Acconsento
•	Non acconsento